FORMULARIO

FORMULARIO de SOLICITUD de INSCRIPCIÓN y/o pedido de BECA

Seminario de LITERATURA ARGENTINA: CRÍTICA Y CREACIÓN
Organizado y patrocinado por el Centro de Altos Estudios Literarios y Sociales CAELYS-CHACO.

Deben llenarse todos los campos, sin excepción.

Nombre y apellido: 

Domicilio:

Ciudad y CP (ZIP): 

Provincia (State):

País:

E-mail:

Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento: 

Edad:

Estado Civil:

Título Profesional e institución otorgante: 

Institución en la que actualmente trabaja/estudia:

Dirección de la Institución: 

Ciudad y CP (ZIP): 

Provincia (State):

País:

E-mail de la Institución:

Firma:

Documento (DNI / Pasaporte) No:

Este formulario debe ser copiado totalmente y pegado en un documento Word. Allí debe ser debidamente completado y firmado, y luego debe enviarse como adjunto o escaneado, por e-mail, a:

seminario@fundamgiardinelli.org

O por correo certificado a la siguiente dirección postal:

Fundación Mempo Giardinelli (c/o Becas Seminario) 
José María Paz 355
H3500CCG Resistencia, Chaco - República Argentina